Rahim kanseri olarak da bilinen endometrium kanseri rahimin yani uterusun iç tabakasındaki endomometriumdan gelişir (Resim-1). Endüstri açısından gelişmiş ülkelerde ilk sıradadır  ancak tüm dünya geneli açısından bakıldığında over veve serviks kanserinden  sonra 3. sıklıktadır. Yaygınlığı obezite  ile paralellik gösterir ve obezite insidansının artmış olduğu bölgelerde endometrium kanserininde insidansında  bir artış  söz konusudur.  Obesite ile olan ilişkisi obesitenin derecesi ile de ilgilidir. Endometrium kanseri gelişme riskini arttıran diğer nedenler  tablo-1 de özetlenmiştir.  Ancak bahsedilen durumların  hepsi ayrı oranlarda risk artışına neden olmazlar. Hangi durumların hangi oranda risk artışına neden olduğu tablo-2 de özetlenmiştir.

Resim-1: Endometrium (rahim) kanseri

Tablo-2: Endometrium kanseri gelişiminde risk oranları

  • Progesteronla karşılanmayan ekzojen östrojen tedavisi:10 kat
  • Trunkal obezitesi olan kadınlarda: 10 kat
  • Vücut ağırlığının, ideal ağırlıktan 9 kg fazla olması: 3 kat
  • ideal vücut ağırlığından 23 kg fazlası olan kadınlarda: 10 kat
  • Nulliparite,İnfertilite öyküsü: -3 kat
  • Erken menarş-geç menopoz, diabet: her biri: 2-3 kat
  • Tamoksifen kullanımı: 6 kat

Tablo-1: Endometrium kanseri insidansını arttıran durumlar

  • Ekzojen östrojen tedavisi
  • Endometrial Hiperplazi
  •  Kronik anovulasyon
  • Polikistik over sendromu
  • Obezite
  • Diabetes mellitus
  • Nulliparite
  • Geç menopoz ( > 52 yaş)
  • Tamoksifen tedavisi
  • Hipertansiyon
  • Hayvansal yağ kullanımı
  • İnfertilite
  • Östrojen salgılayan tümörler
  • HNPCC
  • Endometrial kanserli birinci derece akraba
  • Meme Kanseri,
  • Over Kanseri
  • Egzersiz yokluğu

Semptomlar

Hemen her kanserde olduğu gibi endometrium kanserine özgü bir  semptom yoktur. Ancak gerek risk grubundan olan, gerekse olmayan hastalarda görüldüğünde endometrium kanserinin akla gelmesi gereken bazı  semptomlar vardır. Bunlar;

- Menopoz sonrası olan kanamalar: Normal  adet kanaması gibi, yada daha fazla olabileceği gibi lekelenme tarzında olan kanamalarda eğer menopoz sonrası ise postmenopozal kanama olarak isimlendirilir. Postmenopozal kadınlarda kanama olmasa bile akıntılardaki artış durumlarında yine endometrium kanseri akla gelmelidir.

- Menopoz öncesi anormal uterin kanamalar: Normal adet kanamasından farklı olan her türlü kanamaları tanımlamaktadır. Bu kanamaların 35 yaş üzerinde olması özellikle önemlidir. 30 ile 35 yaşı karşılaştırıldığı zaman  35 yaşındaki kadın 3 kat daha fazla riske sahiptir.  Yaş ilerledikçe risk artmaktadır.

- Anemi

- Alt karın ağrısı

- Postmenopozal kadınlarda smearda normal veya anormal  endometrial hücre bulunması. Premenopozal kadınlarda smearda anormal  endometrial hücre bulunması.

Özetle söylemek gerekirse  aşağıdaki durumların varlığında (Tablo-3) endometrial kanserin olmadığının mutlaka ortaya konulması gerekir.

Tablo-3:Endometrial kanserin dışlanması gereken durumlar

  • Postmenopozal kanamalı olgular
  • Postmenopozal piyometralı olgular
  • Smearda endometrial hücre  yada USG’de endometrial kalınlık artışı saptanan  asemptomatik postmenopozal olgular
  • Menstrüel kanamada tedrici artış ve/veya intermenstruel kanaması olan perimenopozal olgular
  • Anovulasyon öyküsü bulunan anormal uterin kanamalı olgular
  • Atipili hiperplaziye sahip olgular

Tanı Nasıl Konulur?

Her kanserde olduğu gibi endometrium kanserinde de  doku tanısı gerekmektedir.  Bunun için rahim içerisinden  kanser olduğu düşünülen dokulardan bir örneğin alınması ve incelenmesi gerekir. Çok değişik doku alma teknikleri vardır. En yaygın kullanılanı pipelle dediğimiz bir alet ile (ince küretaj tüpü)  rahim içerisinden doku alınmasıdır. Ancak pipelle ile alınan dokularda kanser tanısı konulabilme oranı %65-70 civarındadır. Bazen  dilatasyon küretaj gerekebilir ve bu yöntem ile de kanser tespit edilebilme oranı %80-90 civarında olmaktadır.  Bir diğer yöntem ise histereskopidir. Histereskopi ile  alınan biyopsi ile tanı konulma oranı %90-95 tir. Anlaşılacağı üzere hiç birinde %100 değildir ve bu nedenle gerektiğinde bu yöntemler birbirini tamamlayıcı olarak kullanılabileceği gibi şüphe halinde yada semptomların devamı halinde tekrarlanabilir.

Tedavi

Endometrium kanserinde tedavi esas tedavi  uterus ve overlerin çıkarılmasını amaçlayan cerrahidir. Ancak hastalığın yaygınlığını orataya koyabilmek için  ilave olarak pelvik ve paraaortik bölgedeki lenf nodlarının çıkarılması, omentektomi şeklinde omentum biyopsisisinin de cerrahiye eklenmesi gerekir.  Nadir durumlarda, düşük gradeli ve myometriyal  invazyonun olmadığı seçilmiş olgularda, yüksek doz progesteron  ile de tedavi yapılabilmektedir. Ancak bu hiç bir zaman kesin bir tedavi şekli değildir ve çok özel durumlarda kullanılan bir seçenektir. Literatür bilgileri, progesteron kullanılan olgularda  kabaca %50 sinde lezyonun gerilediği, %25 inde aynen devam ettiği ve %25 inde ise ilerlediğini bildirmektedir. 

Cerrahiye geçmeden önce kabaca cerrahi öncesi dönemde hastalığın yaygınlığını ortaya koyabilecek bazı tetkiklerin yapılması gerekebilir. Ancak rutin değildir. Bunlardan en yaygın kullanılanı tüm karın ve toraks  CT’dir. Yine CA 125 düzeyleri istenebilir. Zira bu testler hastalığın yaygınlığını hiç bir zaman tam olarak ortaya koyamaz. Hastalığın yaygınlığını belirlemede cerrahi altın standarttır. Cerrahi ile evreden başka, hastalığın gidişatı üzerine bilgiler verecek yada ek tedavi gerekliliğini ortaya koyabilecek “ prognostik” denilen bir çok  faktör ortaya konulabilir. 

Cerrahi ile elde edilen bulgulara göre  uterusa sınırlı hastalığa sahip olgular tekrarlama riski açısından üç ana gruba kategorize edilir (Tablo-4). Düşük riskli olgularda herhangi bir adjuvant tedaviye gerek duyulmaz iken diğerlerinde brakiterapi, ekternal radyoterapi yada sistemik  kemoterapilerden bir yada birkaçı tedaviye eklenmelidir.

Tablo-4: Cerrahi tedavi sonunda oluşturulan risk grupları

  1. Düşük Riskli Grup : G1, myometrial invazyon < ½ ,Servikal ve istmik tutulumun olmadığı, LVSI (-) , ilave metastazın olmadığı, Tm çapı<2 cm olan olgulardır ve bu grupta adjuvant tedaviye gerek yoktur.
  2. Orta Riskli Grup : G1, G2 ve myometrial invazyon > ½ , Myometrial invazyon yok ancak G3 , ilave metastaz yok, LVSI yok ise bu olgularda postoperatif adjuvant intravaginal brakiterapi  uygulanır.
  3. Yüksek riskli grup: G3 ve Myometrial invazyon>1/2 varlığı

Bu olguların dışında kalan daha yüksek evredeki olgularda External pelvik radyoterapi ve/veya sistemik kemoterapi uygulanır.

Takip Nasıl Olmalıdır?

Tedavisi tamamlanan hastalar  en az 5 yıl süreyle hastalık tekrarı dikkate alınarak takip edilmelidir. Takipler sırasında  Kolon ve meme kanserinde hafif bir artış olması nedeniyle bu bölgelere ait taramalarında akılda tutulması gererekir.  Remisyondaki olgularda  ilk iki yıl üç ayda bir, sonraki iki yıl altı ayda bir daha sonra yılda bir hastalık tekrarı açısından gerekli inceleme ve kontrollerin yapılması gerekir.  

Prognoz

Kanserle ilgili yaşam oranları 5 yıl üzerinden hesaplanmaktadır.  Yaşam oranlarını etkileyen birçok faktör olmakla birlikte  fikir vermesi açısından sadece  evre  üzerinden değerlendirildiğinde 5 yıllık yaşam oranları tablo-5 de gösterilmiştir.

Tablo-5: Evreye göre 5 yıllık yaşam oranları

Evre 1. yıl(%) 2. yıl(%) 3. yıl(%) 4. yıl(%) 5. yıl(%)
la 98.2 96.6 95.3 93.7 90.8
lb 98.7 96.6 94.6 92.5 91.1
lc 97.5 93.7 89.7 87.2 85.4
lla 95.2 93.2 89.0 86.0 83.3
llb 93.5 85.3 80.3 76.7 74.2
llla 89.0 79.9 73.3 69.4 66.2
lllb 73.5 61.6 56.7 52.7 49.9
lllc 89.9 74.5 66.3 61.5 57.3
IVa 63.4 46.7 34.4 29.1 25.5
IVb 59.5 37.0 29.0 22.3 20.1